COMMISSION DE TRANSPARENCE
Octobre 2012
La toute nouvelle base de données nationale sur les médicaments est en place. Nous y avons recherché les informations officielles données sur le principe actif des médicaments psychostimulants de structure amphétaminique que certains médecins prescrivent à des enfants : Ritaline, Concerta et Quasym. La substance est le (chlorydrate de) méthylphénidate ou MPH. La base de donnée nous renvoie sur plusieurs spécialités contenant du MPH. Nous avons cliqué sur l'une d'entre elles, le Concerta LP 54 mg.
Déclaration de commercialisation : 04/09/2006
Prix : 56,7 € Taux de remboursement : 65 %
Service médical rendu (SMR) : "les libellés affichés ne sont que des résumés ou extraits issus des avis rendus par la Commission de la Transparence. Seul l'avis complet de la Commission de la Transparence fait référence. Cet avis est consultable à partir du lien "Avis du jj/mm/aaaa" ou encore sur demande auprès de la HAS".
Ci-dessous, un extrait de l'avis n°2, du 3 octobre 2012, de la Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique de la HAS (Haute Autorité de la Santé) concernant ces comprimés.
Motif de l'examen : Réévaluation des spécialités à base de méthylphénidate dans le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité en réponse à la saisine de la Direction Générale de la Santé.
Indication : Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité chez l'enfant de 6 ans et plus lorsque des mesures correctives seules s'avèrent insuffisantes.
Les informations importantes ne sont pas indiquées directement, il faut suivre deux liens qui arrivent sur le site de l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments) :
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Methylphenidate-Rappel-des-conditions-de-prescription-de-delivrance-et-de-surveillance-Lettre-aux-professionnels-de-sante
et http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Donnees-d-utilisation-et-mesures-visant-a-securiser-l-emploi-du-methylphenidate-en-France-publication-par-l-ANSM-d-un-rapport-d-analyse-et-d-une-brochure-d-information-a-destination.
Le premier lien arrive sur une page intitulée "Méthylphenidate - Rappel des conditions de prescription, de délivrance et de surveillance - Lettre aux professionnels de santé". Cette page renvoie elle-même sur un autre lien sur un document en pdf, qui n'est autre que la lettre envoyée en commun par les laboratoires Novartis, Janssen et Shire, le 25/09/2012, aux professionnels de santé. Ce sont donc des recommandations faites par les fabricants des spécialités en question.
Deux autres liens sur ce lien :
1) Compte-rendu d'une réunion de l'Afssaps (maintenant ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament) du 22 novembre 2011. Dans ce document, qui concerne 20 dossiers différents, dont 3 sur le méthylphénidate, les noms des participants sont indiqués mais non leur fonction au sein de ou hors ANSM. Le document fait 49 pages et aucun résumé n'est disponible. Les dossiers qui nous intéressent sont p. 39 à 41. A noter : la méthode utilise des rapports de pharmacovigilance faits par les laboratoires eux-mêmes et non ceux des organismes officiels prévus à cet effet.
En ce qui concerne les effets secondaires, on peut lire, p. 40, que le rapporteur "note aussi l'apparition de troubles érectiles, de troubles visuels (dyschromatopsies* et troubles d'accomodation), d'un épisode de trouble du contrôle des impulsions, et d'une rhizalyse**. Il note également une augmentation de mésusage", et rapporte que "des manifestations neuropsychiatriques, en particulier les convulsions, les troubles du comportement, les hallucinations et les syndromes dépressifs, sont les plus fréquents (41%), suivis des affections cardiaques et vasculaires (14%) et des affections de la peau et sous-cutanés (14%)".
Dans les conclusions du rapporteur, on peut lire que "nous ne disposons pas à ce jour d'étude à long terme sur les risques liés à l'utilisation du méthylphénidate. Le risque cardiovasculaire à long terme, le retentissement sur la taille finale, les risques cérébrovasculaires, le risque suicidaire, le risque de mort subite font toujours l'objet de débats. La notification spontanée n'est pas adaptée pour confirmer ou infirmer ces risques dans la population traitée". De plus, "Les détournements observés sont principalement réalisés dans le but de diminuer la sensation de fatigue, d'améliorer les capacités attentionnelles ou de substituer la cocaïne pour voie intranasale ou intraveineuse".
Toujours dans les conclusions du rapporteur, celui-ci "rappelle la nécessité de mettre en place un suivi prospectif des enfants traités par méthylphénidate voire un plan de gestion des risques national. La poursuite du suivi de pharmacovigilance national, la mise en place d'études prospectives, l'émission de recommandations du bon usage des traitements du THADA lui apparaissent nécessaires à la surveillance de cette molécule :
- aux effets indésirables à long terme non précisés,
- à l'indication particulière dans le cadre d'une pathologie dont les critères diagnostiques sont basés sur 2 classifications différentes, et dont la population cible n'est pas encore bien précisée".
Dans les conclusions générales, p. 41, on lit que :
- 'l'étude, par l'Afssaps (maintenant ANSM) des modalités disponibles en France pour renforcer le respect des conditions de prescription et de délivrance (ex : Conseil de l'Ordre des Pharmaciens, Ordre des médecins, sociétés savantes, ARS...), et la nécessité d'attirer l'attention de la Caisse d'Assurance Maladie, afin qu'elle mette en place un suivi des dérives d'utilisation du méthylphénidate", ce qui n'existe donc pas encore,
- la requête auprès des laboratoires, dans le cadre du suivi national, de fournir des données pharmacologiques, notamment sur l'affinité du méthylphénidate pour certains récepteurs et en particulier le récepteur 5HT2B, en raison d'un risque cardiovasculaire potentiel,
-de continuer à appuyer la demande européenne d'une étude pour évaluer les effets à long-terme du méthylphénidate, en complément des études déjà menées dans le cadre du plan de gestion des risques européen".
Il paraît donc évident que les études ne sont pas suffisantes, que les effets secondaires ne sont pas encore tous connus et que par conséquent, le principe de précaution sanitaire n'est pas respecté. De plus, les effets connus devraient sans doute être suffisants, à eux seuls, pour moduler, voire annuler l'AMM des spécialités contenant du chlorydrate de méthylphénidate (Ritaline, Concerta, Quasym).
2) Quant au deuxième lien du site national concernant ces médicaments, il mène sur une page où l'on peut lire le message d'erreur suivant : "L'adresse de la page que vous essayez d'atteindre a été modifiée", sans plus d'explication ni aucun autre lien de remplacement.
Concernant le lien sur la Commission de Transparence, il donne sur un document en pdf de 3 pages. Au motif de l'examen est indiqué, p. 2, que "la transposabilité des essais cliniques à la pratique n'est pas assurée du fait des incertitudes qui demeurent sur les effets à moyen et long terme du méthylphénidate notamment en termes d'événements cardiovasculaires, neurologiques et psychiatriques. Il existe un risque d'usage détourné, de mésusage ou d'abus de méthylphénidate". Pourtant, la Commission conclut dans la phrase suivante que "En conséquence, en l'état actuel des connaissances, les spécialités à base de méthylphénidate présentent un intérêt de santé publique dans cette indication (TDAH)" mais que "Cet intérêt est faible". Ces mentions n'apparaissent pas directement et clairement dans la base de donnée nationale sur le médicament et il est à craindre que les utilisateurs de la molécule (ou leurs parents) n'aillent pas jusqu'à éplucher les documents d'information comme nous le faisons. Leur information est de fait limitée, d'autant que les prescripteurs de MPH ne pensent pas toujours à renseigner leurs patients sur ces éléments importants.
Les recommandations de la Commission sont les suivantes :
1) la mise en place d'outils d'information à destination des patients, des familles et des professionnels de santé sur le méthylphénidate. (Il n'est pas stipulé qui serait à l'origine de l'information -les laboratoires ?- ni comment les patients pourraient être informés qu'ils existent pour en prendre connaissance).
2) Concernant le conditionnement, il est rappelé que "Le méthylphénidate relève de la réglementation des stupéfiants" et dit que le conditionnement n'est pas adapté : les comprimés/gélules sont regroupés dans un flacon qui contient un ou deux dissécants en contact direct avec le contenu et fermé par un bouchon "sécurité enfant". Ce conditionnement en vrac ne permet pas de garantir la conservation, la sécurité et l'identification appropriée du médicament en cas de déconditionnement.
Un autre document disponible en ligne sur la page du site de l'ANSM où le site gouvernemental nous redirige, est le compte-rendu d'une réunion de la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes du 16 juin 2011.
Le chapitre 5 (p. 11 à 22) s'intitule "Evaluation du potentiel d'abus de dépendance des spécialité à base de méthylphénidate" ; il y est noté que "Le méthylphénidate (MPH) est un dérivé de la pipéridine ayant une structure moléculaire proche de celle de l'amphétamine. Il s'agit d'un psychostimulant qui augmente la neurotransmission adrénergique et surtout dopaminergique. Il agit en bloquant les récepteurs du transporteur de la dopamine induisant ainsi une augmentation de la quantité de dopamine dans les espaces inter-synaptiques à l'origine de l'effet thérapeutique".
Dans cette évaluation de la CNSP, on lit que :
"Un ou plusieurs effets indésirables ou signes de toxicité sont rapportés chez 17 patients (sur les 44 du panel). On décrit un état d'agitation dans 4 cas, des hallucinations (3 cas), une tachycardie (4 cas), des céphalées (2 cas), une somnolence (2 cas), des sensations vertigineuses et des douleurs abdominales... Les signes de syndrome de sevrage ou les symptômes évoquant un phénomène de rebond sont : une irritabilité, agressivité, des troubles de l'humeur, des troubles du sommeil et une apathie, une anxiété et "douleurs psychiques", une inquiétude et des troubles de la concentration. Les effets agréables signalés sont un effet amphétamine-like, une stimulation sexuelle et une euphorie..."
NB : Ritaline, Concerta et Quasym sont sous suivi national renforcé de pharmacovigilance et d'adictovigilance pour cause de "risques neuropsychiatriques, cérébro et cardiovasculaires et effets possibles sur la croissance et la maturité sexuelle", ainsi que "risques d'abus et d'usage détourné" et "usage hors AMM" (Source : document ANSM en ligne).
* dyschromatopsie : déficience de la distinction des couleurs (le daltonisme en fait partie).
** Rhizalyse : disparition de la racine des dents qui peut entraîner la perte de celles-ci.